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Graphiques FASH

Outils de pronostic par ultrasons pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH admis au centre d’urgence

J Acquir Immunodeficiency Syndrome janvier 2020 – lien publié

Emportez des lunettes à la maison

1. L’examen FASH n’était pas suffisamment sensible pour exclure la tuberculose dans cette population.

2. La lymphadénopathie intra-abdominale, l’ascite et la péricardite sont des prédicteurs de la tuberculose chez les patients séropositifs.

3. Plus de recherche est nécessaire pour évaluer cela dans différentes populations et avec moins d’utilisateurs expérimentés.

Contexte

La plupart des gens qui connaissent l’échographie connaissent bien l’examen FAST, mais avez-vous entendu parler de FASH?! L’évaluation ciblée par échographie du VIH / TB (FASH) est un protocole conçu pour détecter les signes de tuberculose liée au VIH à l’aide d’ultrasons au point de service. Cela a été décrit précédemment dans les zones à forte prévalence du VIH, mais l’exactitude de l’examen n’a pas été établie avec précision. La plupart des études précédentes étaient rétrospectives, petites ou manquaient de normes de référence fiables. L’article cite une revue systématique antérieure montrant une sensibilité combinée de 63% et une spécificité de 68%, mais des preuves de très mauvaise qualité. L’utilisation de l’échographie peut être utile car bon nombre de ces patients peuvent ne pas présenter de manifestation typique de la tuberculose et ne pas avoir de cultures positives. Ces auteurs mènent des recherches pour tester ce protocole et examiner à quel point il est efficace pour diagnostiquer la tuberculose chez ces patients.

Des questions

Quelle est la précision du diagnostic des caractéristiques individuelles de l’examen POCUS FASH?

Quels composants du FASH sont des prédicteurs indépendants de la tuberculose liée au VIH?

La population

Étude diagnostique transversale réalisée dans un centre du Cap, en Afrique du Sud

La prévalence du VIH dans cet hôpital est de 27%; le taux de tuberculose est de 917 pour 100 000

Inclusion:

Adultes ≥18 ans

VIH positif (par antécédents ou test rapide)

Tout symptôme de tuberculose (toux, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids)

Exception:

Traitement antituberculeux au cours des 3 derniers mois

grossesse

Soumis au centre d’urgence> 24 heures avant le contrôle (cela signifie qu’ils les ont manqués en raison de leur fenêtre de contrôle limitée)

Syndrome de méningite ou nouveau signe neurologique focal

Traumatisme primaire, état gynécologique, psychiatrique

conception

Étude transversale prospective

Les patients successifs admis au centre d’urgence ont été examinés du lundi au jeudi pendant plus d’un an.

POCUS a été exécuté immédiatement après son consentement.

Le médecin effectuant le POCUS n’était pas aveugle aux informations cliniques, mais était aveugle à la norme de référence.

Ils ont classé FASH (voir la section Scan ci-dessous). FASH-basic était positif en cas d’épanchement péricardique, d’ascite ou d’épanchement pleural. FASH-plus était considéré comme positif s’il y avait des ganglions lymphatiques abdominaux supérieurs d’un diamètre ≥ 15 mm, des lésions focales de la rate ou des lésions focales du foie. La combinaison FASH était positive si l’une d’elles était positive.

Ils ont mesuré ce qu’ils ont trouvé et ont utilisé plusieurs tranches différentes pour voir si cela fonctionnait mieux:

Épanchements péricardiques – toutes tailles et ≥ 5 mm

Ganglions lymphatiques intra-abdominaux – toutes tailles, ≥5 mm, ≥10 mm, ≥15 mm)

Norme de référence était M. tuberculosis Xpert MTB / RIF (c’est un test rapide pour les expectorations ou la tuberculose de la résistance à l’urine et à la rifampicine) ou la culture

Les images POCUS sous-optimales sont considérées comme négatives.

Une analyse de puissance a calculé qu’ils auraient besoin de 400 patients VIH pour recevoir environ 100 cas de tuberculose.

Qui a fait l’échographie?

Un ambulancier est le premier auteur de cet article.

Numériser

Sonde incurvée (mais peut également utiliser un réseau phasé si vous le souhaitez, en particulier pour les composants pectoraux)

Curvi

Les auteurs décrivent deux versions de l’examen FASH

FASH-Basic

Épanchement péricardique?

Épanchement pleural?

Ascite?

FASH-Plus

Ganglions lymphatiques abdominaux supérieurs (péri-portiques, paraaortiques, spléniques, évalués mésentériques)

Lésions hypoéchogènes focales de la rate (de toute taille ou nombre)

Lésions hypoéchogènes focales du foie (n’importe quelle taille ou nombre)

FASH-Basic + FASH-Plus = protocole FASH (ou combiné FASH)

Grande introduction à la vidéo FASH de l’Academy of Emergency Ultrasound

Images de la pathologie FASH de GrepMed

Résultats

556 vérifiés, beaucoup exclus en raison de leur sérologie séronégative, de l’échec ou de l’absence d’une norme de référence

N = 414

41,5% de tuberculose confirmée

Âge moyen 36

52,8% avaient la tuberculose à un moment donné

47,1% suivent actuellement un traitement antirétroviral

Poids moyen 54 kg, IMC 20

Fréquence cardiaque moyenne 122

Compte médian CD4 86

7,2% de mortalité nosocomiale

Résultat principal – Précision diagnostique des résultats individuels de POCUS

Combiné FASH (≥1 recherches)

Sensibilité 73% (CI 65-79)

Spécificité 54% (CI 47-60)

Résultats secondaires

Semble que cela est similaire à des résultats similaires aux résultats primaires, mais ici les auteurs: a) analyser les protocoles, pas les conclusions individuelles, et b) ils essaient de mener une vérification externe statistique

Vérification du protocole externe

FASH-combiné avait une sensibilité de 71% et une spécificité de 57%

Les statistiques C pour FASH basic étaient de 0,609, FASH-plus 0,598 et FASH combinées 0,630.

La statistique C est également appelée correspondance, elle est similaire à l’aire sous la courbe ROC.

Prédicteurs POCUS indépendants

Ganglions lymphatiques intra-abdominaux – (rapport de cotes diagnostiques ajusté) OU 3,7 (IC 2-6,7)

Ascite – OR 3 (CI 1.5-5.7)

Épanchement péricardique – OR 1,9 (CI 1,2-3,0)

Deux résultats quelconques avaient une spécificité de 91% (CI 86-94), LR + 3,7

La présence de ≥3 signes était spécifique à 93%, ≥4 était spécifique à 99%.

Autres constatations – Analyse des sous-groupes

Chez les patients avec CD4 ≤ 100 / mm3, la sensibilité FASH a augmenté à 82%, et la spécificité était similaire – dans 55%.

Même chez les patients avec CD4 ≤ 100, la présence de ≥1 signe positif n’a donné que LR-0,3 et la présence de ≥4 signes a donné LR + 7,3.

Limitations

Un centre, un opérateur qualifié

Échantillonnage assez pratique, échantillonnage décalé. Seuls les patients du lundi au jeudi.

Les images sous-optimales ont été considérées comme négatives. Cela peut augmenter le nombre de faux négatifs. Cela peut rendre la sensibilité inférieure à la réalité.

Normes de référence. Il y avait deux normes qui étaient un peu délicates, car cela rendait l’interprétation des résultats un peu difficile. Le test rapide MTB / RIF semble moins précis que les cultures traditionnelles et, selon le CDC, doit être confirmé par les cultures. De plus, il y avait plusieurs (63) patients diagnostiqués avec TB qui n’avaient pas réellement de TB confirmée microbiologiquement.

Les patients avec une faible probabilité avant un test de tuberculose ont été inclus (ces patients ont été principalement dépistés pour la tuberculose), ce qui pourrait réduire la précision.

discussion

Dans une étude qui comporte plusieurs composantes, il est intéressant de noter que l’ascite, les ganglions lymphatiques et l’épanchement péricardique étaient des prédicteurs indépendants de la tuberculose. Cependant, dans cette population de patients, près de la moitié des patients avaient la maladie. Dans une zone où l’incidence est plus faible, il est peu probable que ces résultats proviennent d’autres conditions. Ces auteurs suggèrent que la découverte de deux résultats FASH serait un test raisonnable pour justifier le début du traitement. Je pense que cela dépend évidemment de votre population et des considérations de risque et de récompense. A + LR 3.7 et une spécificité de 91% est faible, mais peut-être que si vous recevez un test de confirmation, cela vous permettra de commencer rapidement le traitement à ce moment.

Un autre article récent sur l’examen FASH a posé une question légèrement différente. Ils utilisaient généralement FASH comme point de données unique pour décider s’ils devaient commencer le traitement. Ils ont constaté qu’un examen FASH positif augmentait la probabilité que les prestataires commencent le traitement. Cela est cohérent avec les résultats de cette étude. Les gens l’utilisent déjà sur le terrain et cela semble bien fonctionner.

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1. L’examen FASH n’était pas suffisamment sensible pour exclure la tuberculose dans cette population.

2. La lymphadénopathie intra-abdominale, l’ascite et la péricardite sont des prédicteurs de la tuberculose chez les patients séropositifs.

3. Plus de recherche est nécessaire pour évaluer cela dans différentes populations et avec moins d’utilisateurs expérimentés.

Plus de mousse sur le sujet.

Podcast à ultrasons – Podcasts FASH

Notre compte

3 sondes

Réviseur expert pour ce poste

Panebianco

Nova Panebyanko, MD, MPH @Novaleda

Directeur de l’échographie EM, Directeur de la bourse d’études en échographie, professeur agrégé, Université de Pennsylvanie, Département de médecine d’urgence

Commentaires du réviseur

Bien que cet examen ne soit pas pertinent pour la plupart des affections en Amérique du Nord, dans les populations où le VIH et la tuberculose sont courants, la présence de résultats + FASH en plus des soupçons cliniques élevés peut être utilisée pour accélérer les soins. Bien que le protocole FASH se compose de plusieurs parties et inclut l’imagerie au-dessus et en dessous du diaphragme, la présence d’une lymphadénopathie intra-abdominale, d’une ascite et / ou d’un épanchement péricardique était un prédicteur de la tuberculose chez les patients séropositifs. Plus le nombre de CD4 est faible, plus l’examen FASH devient sensible.

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